Диспансерное наблюдение взрослого населения

План диспансерного наблюдения за взрослыми ГБУЗ СК «Советской районной больницы» на 2025 год:

Что означает диспансерное наблюдение?

Диспансерное наблюдение — это бесплатное периодическое обследование пациентов с тяжёлыми хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами или после перенесённых серьёзных заболеваний.

Оно проводится для своевременного выявления, предупреждения осложнений и обострений заболеваний, их профилактики, а также для эффективной реабилитации после перенесённых недугов.

Пациенты, которые стоят на диспансерном учёте, регулярно посещают лечащего врача, сдают анализы, проходят необходимые обследования и, если надо, получают бесплатные лекарства. Это помогает вовремя скорректировать показатели здоровья, предотвратить осложнения и развитие патологии.

Периодическое диспансерное наблюдение позволяет повысить качество жизни пациентов и увеличить продолжительность жизни. Если здоровье пациента восстанавливается после тяжёлой болезни и риска для жизни или развития осложнений нет, его могут снять с диспансерного учёта.

Диспансерному наблюдению подлежат лица, страдающие отдельными хроническими неинфекционными и инфекционными заболеваниями или имеющие высокий риск их развития, а также лица, находящиеся в восстановительном периоде после перенесенных острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений).

Диспансерное наблюдение осуществляют следующие медицинские работники медицинской организации (структурного подразделения иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность), где пациент получает первичную медико-санитарную помощь:

1) врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач) (далее - врач-терапевт);

2) врачи-специалисты (по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний);

3) врач по медицинской профилактике (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья;

4) фельдшер (акушер) фельдшерско-акушерского пункта, фельдшер фельдшерского здравпункта в случае возложения на них руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения, в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2012 г. N 252н "Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты" .

Некоторые принципы диспансерного наблюдения:

• Охват диспансерным наблюдением лиц старше трудоспособного возраста из числа подлежащих ему — не менее 90%.

• Достижение целевых значений показателей состояния здоровья в соответствии с клиническими рекомендациями.

• Сокращение числа обращений по поводу обострений хронических заболеваний среди лиц, находящихся под диспансерным наблюдением.

• Снижение числа вызовов скорой медицинской помощи среди лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, в связи с обострением или осложнениями заболеваний.

• Уменьшение числа случаев и количества дней временной нетрудоспособности лиц, находящихся под диспансерным наблюдением.

• Уменьшение числа госпитализаций, в том числе по экстренным медицинским показаниям, в связи с обострением или осложнениями заболеваний, по поводу которых лица находятся под диспансерным наблюдением.

• Снижение показателей смертности, в том числе внебольничной смертности, лиц, находящихся под диспансерным наблюдением.

Цели диспансерного наблюдения включают своевременное выявление, предупреждение осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактику и медицинскую реабилитацию:  

• Охват диспансерным наблюдением лиц с хроническими заболеваниями и лиц с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском не менее 70%. 

• Охват диспансерным наблюдением лиц старше трудоспособного возраста, из числа подлежащих, не менее 90%. 

• Достижение целевых значений показателей состояния здоровья в соответствии с клиническими рекомендациями. 

• Сокращение числа обращений по поводу обострений хронических заболеваний. 

• Снижение числа вызовов скорой медицинской помощи. 

• Уменьшение числа случаев и количества дней временной нетрудоспособности. 

• Уменьшение числа госпитализаций, в том числе по экстренным медицинским показаниям. 

• Снижение показателей смертности, в том числе внебольничной смертности, лиц, находящихся под диспансерным наблюдением.

Диспансерное наблюдение проводится следующим образом:

1. Врач назначает график приёма. Если нужно, он звонит и напоминает о необходимости прийти на приём. Периодичность приёмов зависит от заболевания — в большинстве случаев посещать врача нужно раз в полгода. 

2. На приёме врач оценивает состояние пациента. Он спрашивает о жалобах, оценивает эффективность лечения, выдаёт направление на необходимые анализы. 

3. Врач назначает или корректирует лечение. Он объясняет пациенту, как самостоятельно контролировать своё состояние дома. 

4. По медицинским показаниям врач назначает дополнительные профилактические, диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия. Например, направляет пациента в медицинскую организацию, на санаторно-курортное лечение, в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья для проведения углублённого профилактического консультирования (индивидуального или группового). 

При проведении диспансерного наблюдения учитываются рекомендации врачей-специалистов, содержащиеся в медицинской документации пациента

Комплекс диспансерного наблюдения включает:

1. Оценку состояния лица, сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование, назначение и оценку лабораторных и инструментальных исследований. 

2. Установление или уточнение диагноза заболевания (состояния). 

3. Оценку приверженности лечению и эффективности ранее назначенного лечения, достижения целевых значений показателей состояния здоровья, необходимую коррекцию проводимого лечения, а также повышение мотивации пациента к лечению. 

4. Проведение краткого профилактического консультирования и разъяснение лицу с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) или их осложнения, а также лицам, совместно с ним проживающим, правил действий при их развитии и необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощи. 

5. Назначение по медицинским показаниям дополнительных профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в том числе направление пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, на санаторно-курортное лечение, в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья для проведения углублённого профилактического консультирования (индивидуального или группового). 

Основные этапы диспансерного наблюдения:

1. Диагностический скрининг. Выявление лиц с высокими рисками, латентными формами и ранними стадиями заболеваний. 

2. Первичное обследование. Верификация выявленных скринингом состояний. 

3. Углублённое обследование (при необходимости). 

4. Диспансерное наблюдение в плане проведения профилактики и/или лечения. 

5. Контроль эффективности процессов профилактики и/или лечения.

6. Оценка этапного индивидуального результата профилактики и лечения (диспансерная работа). 

7. Оценка популяционного результата диспансеризации (по показателям временной нетрудоспособности, инвалидизации и смертности). 

Какие группы входят в диспансерное наблюдение?

Группы диспансерного наблюдения для взрослого населения:

1. I группа.  Пациенты без хронических неинфекционных заболеваний и без факторов риска их развития. Такие пациенты не нуждаются в диспансерном наблюдении. 1

2. II группа. Пациенты без тяжёлых хронических заболеваний, но с высокими рисками их развития. Диспансерное наблюдение показано только пациентам с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний — если человек при этом курит 20 сигарет в день, у него есть склонность к ожирению или уровень холестерина выше 8 ммоль/л.

3. III группа. Пациенты с хроническим заболеванием, которое требует регулярного контроля врача. Такой пациент нуждается в диспансерном наблюдении и специализированной медицинской помощи. В эту группу также входят пациенты, у которых есть подозрения на наличие тяжёлых хронических заболеваний и которым необходимо дообследование для уточнения диагноза.

Порядок проведения диспансерного наблюдения за взрослыми определен приказом МЗ РФ от 15 март 2022 года №168н «"Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми"»